Analýza hlavních příčin a 5 proč: šest nástrojů sigma k obchodnímu úspěchu

Analýza kořenových příčin šetří čas a peníze

Problémy mají ošklivý způsob, jak se vrátit, aby vás pronásledovaly. Myslíte si, že je řeší, a, ups! znovu se objeví. Problémy v podnikání jsou jako akné na tváři teenagera, myslím, nebo pampelišky v zahradě.

Ale pokud kopete úplně dolů a vytáhnete kořen pampelišky a všechno, nevyroste zpět. Pokud tedy najdeme hluboký kořen problému, můžeme jej vyřešit jednou provždy. A obvykle hlubší řešení ve skutečnosti stojí méně než dražší prostředky, které jsme zkoušeli.

Prvním krokem při vytváření levných a trvalých řešení je tedy nalezení hluboké příčiny nebo hlavní příčiny problému. A Five Whys - ptáte se proč? pětkrát - je to nejjednodušší způsob, jak to udělat!

Co může analýza kořenových příčin udělat

Analýza kořenových příčin může vyřešit nejzáhadnější a nejpřísnější problémy. Pokud nevíme, proč k problému dochází, použijeme k vyřešení záhady analýzu hlavních příčin. Pokud jsme si mysleli, že jsme problém vyřešili a stále se vrací, je to lepkavý problém. Pomocí analýzy kořenových příčin odhalíme skutečnou, nejhlubší (kořenovou) příčinu a postaráme se o ni. Pak problém vyřešíme a nevrátí se.

Analýza kořenových příčin funguje dvěma směry

Analýzu kořenových příčin lze použít dvěma různými způsoby. Ve strojírenství se používá k získání kořene jednoho konkrétního problému. Známe-li hlavní příčinu, můžeme zdroj defektů odstranit jednou a trvale. Obvykle se jedná také o nejlevnější řešení. Zabránit tomu, aby se problém někdy vyskytl, je obvykle méně nákladné, než nechat ho vzniknout, a poté se s ním vyrovnat.

Analýzu kořenových příčin lze také použít na úrovni správy k odstranění problému a také k prevenci mnoha dalších problémů podobné povahy. Naše případová studie ukáže, jak použít analýzu kořenových příčin oběma způsoby.

Když použijeme analýzu hlavních příčin k odstranění problému a také k odstranění mnoha podobných problémů, vidíme obrovské zlepšení kvality a hodnoty při velmi nízkých nákladech. Jak však uvidíte, mnoho společností není ochotno používat analýzu hlavních příčin na úrovni správy.

Požár auta

Ne to, co chcete na své montážní lince!

David Shankbone (CC BY), přes Flickr

Klíčové výrazy

Dobré inženýrství vyžaduje velmi přesné používání jazyka. Dokonce i každodenní slova jako „proč“ a „defekt“ a „chyba“ mají přesný význam. Zde jsou podmínky, které potřebujete znát.

Problém: něco se pokazí, což vytváří špatné produkty nebo zpoždění nebo plýtvání, což nás stojí peníze.

Proces: řada pracovních kroků, jako například na montážní lince nebo při zpracování pojistné události.

Produkt, výsledek, výstup, dodávka: Výsledek procesu nebo kroku procesu. Výstupem jednoho procesu je často vstup do dalšího procesu. A konečným výstupem je produkt pro zákazníka.

Vada: Kvalita produktu, který nefunguje, který nesplňuje požadavky ani specifikace zákazníka.

Chyba: Chyba v procesu, která vede nebo může vést k poruše.

Variabilita nebo variace: Rozdíl v procesu nebo výsledku, který může nebo nemusí být chybou a může nebo nemusí vést k závadě. Pokud nejde o chybu a nevede k závadě, pak je přijatelnou variantou.

Inženýrství: Technická práce při definování a měření procesů při vytváření produktů.

Quality Engineering: Technická práce zabraňující, vylučující nebo snižující chyby na přijatelnou úroveň tak, aby výsledné produkty byly buď nulové, nebo aby měly přijatelně nízkou míru chyb.

Příčina (chyby): rozdíl v procesu, který vede k významnému rozdílu, který vede k závadě.

Proč: Jaký rozdíl (v procesu) vedl k významnému rozdílu (chybě), který vedl k závadě?

The Five Whys: A Method for Root Cause Analysis

Analýza kořenových příčin začíná hledáním vady, tj. Neúspěšného výsledku procesu. Potom začneme hledat chybu, to znamená krok procesu provedený tak, že způsobí chybu.

Klíčem je, že vadné výsledky se liší od výsledků, kde produkt funguje. Otázka „proč?“ opravdu přesně znamená: „Jaký je rozdíl v procesu, který vede k rozdílu ve výsledku?“ Nebo „Jaká chyba v procesu vede k vadnému výsledku?“

Při zkoumání procesu se podíváme na vstupy, pracovní proces, výstupy, nástroje, techniky, zdroje a pracovní prostředí. Víme, že někdy máme vadný výstup. Při těchto příležitostech musí existovat určité rozdíly v pracovním procesu nebo vstupech nebo použitých technikách nebo v nástrojích, zdrojích nebo pracovním prostředí. Jakmile máme rozdíl, který koreluje s produkcí defektu, máme možnou příčinu. Proč ale k této chybě došlo? Abychom to zjistili, ptáme se „proč?“ proces opakujeme. V určitém okamžiku přijdeme k jednoduchému, zjevnému faktoru, který lze snadno spravovat a měnit. To je obvykle v okamžiku, kdy jsme se zeptali „proč?“ pětkrát. Někdy potřebujeme méně než pět opakování otázky „proč?“ Velmi zřídka potřebujeme víc.Techniku opakovaného vyšetřování příčin tedy nazýváme The Five Why's.

Naše případová studie: Auta v ohni

Můj kolega a technik kvality Jim Sorensen byl povolán do speciálního inženýrského projektu, který ilustruje analýzu kořenových příčin. Na montážní lince automobilu došlo k neobvyklému problému: auta se náhodně vznítila. V určité fázi jsou některá auta, která dostávají bezbarvý lak, vháněna do pece, aby zahřály a roztavily lak na karoserii. Pečení se provádí v lakovací peci s infračerveným zářením a trvá asi osm minut. Hned vedle sebe fungovaly tři stejné pece. Některá auta vzplala v každé troubě. Ale vzor vypadal zcela náhodně: V každé troubě shořelo několik automobilů a nikdo neviděl, v čem se tyto vozy lišily od ostatních automobilů, které do trouby šly, ani nenalezly rozdíl ve způsobu, jakým pec fungovala.

Jim byl povolán, aby našel problém a navrhl řešení.

Jim strávil tři týdny seděním na stoličce a sledoval, jak auta jdou do pece. Z toho potvrdil to, co viděli ostatní: V troubě nebylo nic jiného, nebo to bylo vidět v autě, což vysvětlovalo, proč několik aut začalo hořet, a většina ne. Jediným vodítkem bylo, že všechny požáry začaly na stejném místě pod kapotou motoru.

Jim začal kopat hlouběji. Sledoval proces montážní linky dozadu.

Jedna ze stanic provedla montáž vrstev kapoty. Vnitřní nebo spodní vrstva kukly byla na svém místě. Pracovník položil na kapotu tepelnou přikrývku. Poté byla horní část kapuce připevněna přes tepelnou přikrývku. Jim si všiml, že každá desátá deka měla na sobě velké oranžové X. Přemýšlel, proč?

Tyto tepelné přikrývky byly navrženy tak, aby vyzařovaly teplo z motoru nahoru do vzduchu a také aby odrážely sluneční světlo od motoru. Správně tedy fungovaly, pouze pokud byly nainstalovány pravou stranou nahoru.

Jim vystopoval přikrývky zpět do nakládací rampy, odkud pocházely od subdodavatele, který je vyrobil. Našel je v bednách s poznámkou: „Každá desátá deka se pro účely počítání obrátila vzhůru nohama.“ Zadní strana každé deky byla natřena velkým oranžovým X, které říkalo: „This Side Down.“ Ale každá desátá deka byla vzhůru nohama. A proto Jim viděl na termální přikrývce pod kapotou velké oranžové X. Věci začaly dávat smysl. Obrácená tepelná přikrývka by zaměřila teplo pece dolů na motor. Při vyšším zahřátí by se motor mohl vznítit.

Jim vystopoval přikrývky zpět k subdodavateli. Zjistil, že subdodavatel dodává přikrývky podle specifikace: Ve smlouvě nebylo nic, co by říkalo, že přikrývky musí být všechny otočené pravou stranou nahoru, jen to, že na spodní straně musí být velké oranžové X, což se stalo.

Tady je tedy pět Proč v Jimově procesu:

Proč tato auta hoří, a ne ostatní? Odpověď: není to vidět v troubě, kde k procesu dochází.
Proč to není vidět? Musí to být pod kapotou.
Proč je problém? Co je pod kapotou a v čem se liší? K dispozici je tepelná deka, která je vzhůru nohama asi jednou za deset. To soustřeďuje teplo trouby na motor a někdy způsobuje požár.
Proč je deka instalována vzhůru nohama? Protože přichází od výrobce obráceně?
Proč to instalační program nevytočí pravou stranou nahoru? Nikdo mu neřekl, že deka musí být umístěna velkým oranžovým X směrem dolů.

To vede k docela zřejmému řešení: Řekněte instalatérovi deky, aby se ujistil, že strana deky s velkým oranžovým X směřuje dolů, na spodní straně kapoty, směrem k motoru.

Zeptat se správně „Proč“

„Proč“ se může zdát jako jednoduché slovo, ale není tomu tak.

Existuje mnoho způsobů, jak se zeptat „proč?“ které nedávají žádnou užitečnou odpověď.

"Proč já?" je myšlení oběti.
„Proč to Bůh dopustil?“ je o spravedlnosti a v oblasti náboženství, ale není součástí strojírenství.
„Proč se vždycky něco pokazí?“ je příliš vágní a obecný na to, aby byl užitečný.
„Proč to dělám?“ může být užitečná otázka, pokud to znamená: „Jak to prospívá mně nebo mým zákazníkům?“ Ale to je součástí výkonného managementu, nikoli managementu kvality.

„Proč“ v řízení kvality je velmi konkrétní. Jaká změna v procesu způsobila „rozdíl, který změnil“ (Gregory Bateson, jeho definice informací). Jaká změna procesu vedla k výsledku, který vedl k defektu? Pokud můžeme odpovědět na tuto otázku, můžeme změnit proces, zabránit chybě a odstranit vadu.

Řešení ve skutečnosti není tak snadné, jak se zdá. Informování instalátora nestačí. Je třeba přepsat písemný standardní operační postup pro danou úlohu. Jinak se problém bude opakovat, pokud nový zaměstnanec převezme tuto konkrétní práci.

Existuje také jiné řešení. Mohli bychom přepsat smlouvu se subdodavatelem přikrývek a požadovat, aby vydal všechny přikrývky pravou stranou nahoru. Bude muset přijít s jinou metodou počítání, ale to je jeho problém.

Ve skutečnosti by pravděpodobně bylo nejlepší zavést obě řešení. To dělá vše, co můžeme udělat, abychom snížili pravděpodobnost opakování problému. A problémy, jako je tento, mají tendenci se vracet a pronásledovat nás.

Tajemství, které zůstává

Pokud by byla obrácená přikrývka jedinou příčinou požárů, pak by každé auto z deseti vzplanulo. Ale to se nestalo. Proč ne?

Odpověď se ukázala být taková, že zvýšené teplo z obrácené deky zahřál motor. Ale ohřívalo to jen natolik, aby způsobilo požár, pokud byl přítomen i nějaký jiný rozdíl.

Hlubší pohled ukázal, že na horní straně motoru je kabelový svazek, svazek elektrických vodičů, které slouží různým vlastnostem vozu. V závislosti na různých přidaných funkcích byly použity různé kabelové svazky. Hrozilo nebezpečí požáru pouze u postroje, který ležel přímo na motoru, nejblíže ke kapotě. A některé z těchto kabelových svazků měly pouze problémy s tavením drátu, ne s viditelným ohněm. Ve skutečnosti výrobce tyto vozy pronásledoval a vyměnil kabeláž, než byla auta prodána.

Jediné zapálené auto tedy mělo:

Průhledný kabát (aby šli do pece)
Zvláštní kabelový svazek (s dráty blízko kapoty, které by se mohly vznítit)
Neviditelná tepelná deka obrácená vzhůru nohama zapečetěná uvnitř kapoty

Kabelový svazek a čirý plášť byly standardní výbavou. Vadou byla pouze termální přikrývka. Takže prevence jedné chyby - instalace tepelné izolace vzhůru nohama - zabránila automobilům v požáru nebo v roztavených vodičích.

Montážní linky v průběhu let

Dioráma montážní linky modelu T. Osobní automobily Ford T byly vyráběny v letech 1908 až 1927 a pokud vím, neměly žádné požáry.

1/3

Konec našeho příběhu

Jim přinesl výsledky své analýzy zpět k provoznímu manažerovi, který ho najal. Manažer provozu řekl: „Kdo je to chyba?“

Odpověď byla zcela jasná, i když to Jim neřekl. Odpověď byla: „Vaše chyba, pane.“ Pouze Operations Manager může vědět dost o toku všech operací, aby se ujistil, že výstup jednoho procesu je správným vstupem pro další proces.

Všimněte si, že manažer položil špatnou otázku. „Proč?“ Nezeptal se. Zeptal se „Kdo? Kdo je to chyba? “

Nyní se vydáme na imaginární cestu. Co kdyby manažer položil správnou otázku: Proč se takové problémy vyskytují v mé továrně? Tím by začala analýza hlavních příčin správy.

Vedení Five Proč

Tady jsme:

Proč vypukly náhodné požáry bez zjevné příčiny? Protože jsme neznali podrobnosti našeho vlastního procesu.
Proč jsme neznali podrobnosti našeho vlastního procesu? Protože úlohy nebyly definovány s dostatečnou přesností a pracovníci nebyli zmocněni tím, že jim bylo řečeno, proč dělají to, co dělají, a nebylo jim řečeno úplně správně, jak to udělat.
Proč se to stalo? Protože jsme vytvořili předpoklady, místo abychom pečlivě dokumentovali postupy na technické úrovni jasným a vědomým způsobem.
Proč jsme předpokládali? Protože pracujeme v prostředí obviňování, kde se nejstarší osoba ptá: „Kdo je to chyba?“
Proč vrcholový manažer uvažuje o vině? Protože podniková kultura je zaměřena na vinu, nikoli na skutečné porozumění. Se skutečným porozuměním jako cílem bychom mohli spolupracovat jako tým. Každý pracovník by mohl vědět, jak se má práce dělat, a určitě to děláte správně. Měli bychom transparentní procesy a zjistili bychom, proč se vady vyskytují mnohem snadněji. Byli bychom oprávněni klást otázky o variabilitě procesu brzy, místo abychom jen dělali svou práci mechanickým způsobem.

Na úrovni managementu společnost 5 Why neustále dokazuje, že dobře definované a opakovatelné procesy jsou začátkem efektivních operací, které přinášejí vysoce kvalitní výsledky při nízkých nákladech.

Bereme to dále tím, že pracujeme jako tým k neustálému zlepšování. Ať už to vidíme jako implementaci Six Sigma napříč organizací nebo zvyšování schopností prostřednictvím modelu způsobilosti schopností (CMM), v každém případě zlepšujeme operace integrací moudrosti toho, co se původně nazývalo Total Quality Management (TQM) do našeho řízení provozu.